STEP 1
등록신청서
📋 추가 조사 항목
해당표시:
주거유형
보유형태
주거환경
귀하께서는 향후 돌봄 및 관계지원을 돕는 서비스를 이용하거나 참여할 의향이 있습니까?
📋 참여시민 수칙·권리
- 서울마음편의점은 이용자 등록 신청과 서울시 외로움 및 사회적 고립 위험도 체크리스트 자가진단(12문항)을 완료한 참여시민은 식품, 특화프로그램 및 상담·서비스 연계 이용(대상군에 해당할 경우)이 가능합니다.
- 참여시민은 「개인정보보호법」에 따라 서울마음편의점 운영기관에 제공한 개인정보를 보호받을 권리가 있습니다.
- 참여시민은 서울마음편의점 이용 및 특화프로그램 참여 중 발생할 수 있는 각종 안전사고와 기물파손 예방을 위해 서울마음편의점 운영기관과 함께 노력해야 합니다.
- 참여시민은 서울마음편의점 이용 시 다른 참여시민과 운영·상담인력의 인권과 상호존중에 위배되는 행동, 사업 진행에 방해되는 행동을 하지 않아야 합니다. 이를 위배할 경우, 사업 참여에 제한을 받을 수 있으며, 법률 위반 행위에 대해서는 법적 조치가 진행될 수 있습니다.
- 기타 등등 수칙 및 권리 (시설 및 운영관리 안내 부분 참고하여 작성)
상기 본인은 서울마음편의점에 이용자 등록을 신청하며,
위 사항을 모두 숙지하고 준수하겠습니다.
2026. . .
서명
STEP 2
개인정보 수집·활용 동의
STEP 3
자가진단 체크리스트
귀하는 아래의 상황에 대해 어떻게 경험하고 계신지 지난 4주간(한달)을 기준으로 해당하는 항목을 선택해주세요.
관계단절 상황 (5문항) — 외로움 및 사회적 고립 관련
1나는 같이 있어 줄 사람이 부족하다고 자주 느낀다.
2나는 혼자 남겨진 것 같다고 자주 느낀다.
3나는 사람들 사이에서 고립되어 있다고 자주 느낀다.
사회적 고립 관련 (2문항) — 도움을 줄 사람 관련
4나는 몸이 아파서 도움이 필요할 때 도움을 줄 사람이 있다.
5나는 낙심하거나 우울해서 이야기상대가 필요할 때 들어줄 사람이 있다.
일상생활관리 상황 (7문항) — 일상생활 유지 관련
6(위생관리) 개인위생과 집안 청소 등 관리가 되고 있다.
7(식사관리) 끼니를 거르거나 폭식하지 않고 꾸준히 식사관리를 한다.
8(재정관리) 생활비, 용돈과 공과금 납부를 잘 관리한다.
9(건강관리) 신체·정신적으로 건강에 문제가 있을 때 병원을 가고 약도 잘 챙겨 먹는다.
10(외출/은둔) 혼자 필요한 활동을 하거나 누군가를 만나기 위해 외출한다.
11(대인관계) 다른 사람과 직접 만나서 대화하거나 교류한다.
12(생활패턴) 일상생활이 수면 패턴이 규칙적이다.
STEP 4
등록 완료 · QR 발급
회원번호
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